Registratieformulier Stichting GezondZorg

Geslacht:
Voorletters:
Naam:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:   
Geboorteplaats:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Website:
BSN:
Naam praktijk:
Adres praktijk:
Nummer praktijk:
Postcode praktijk:
Plaats praktijk:
Eventuele AGB-Code:
Eventuele BIG-registratie nr:
Kamer van Koophandel:
Eventuele BTW nr.:
Hoofdberoep:
Werkzaam in eigen praktijk:  uren per week
Toegepaste behandelmethoden in de eigen praktijk:
Genoten scholing / opleidingen:
Scholingsonderwerp:
Plaats:
Onderwijsinstelling:
Periode van opleiding:
Diploma / certificaat:
 
Scholingsonderwerp:
Plaats:
Onderwijsinstelling:
Periode van opleiding:
Diploma / certificaat:
 
Scholingsonderwerp:
Plaats:
Onderwijsinstelling:
Periode van opleiding:
Diploma / certificaat:
 
Scholingsonderwerp:
Plaats:
Onderwijsinstelling:
Periode van opleiding:
Diploma / certificaat:
 
Ik wil mij inschrijven als GezondZorg Therapeut met ingang van:
Datum:   
Ik betaal de jaarbijdrage:
  Via factuur per post. De eerste keer betaal ik ook € 35,00 inschrijfkosten.
  Via een factuur die ik per e-mail ontvang (alleen mogelijk met een geldig e-mailadres). De eerste keer betaal ik ook € 35,00 inschrijfkosten.

Met de inschrijving erken ik de geldende beroepscode en de klachtenprocedure. Bovendien verklaar ik door middel van de ondertekening van dit formulier vrij te zijn van een strafblad en van onbesproken gedrag te zijn. Voorts verplicht ik mij gedurende ten minste een jaar aangesloten te blijven bij de Stichting GezondZorg.

Om aan de nieuwe wet Wkkgz te kunnen voldoen ben je als therapeut per 1 januari 2017 verplicht bij een geschilleninstantie aangesloten te zijn. Wil je gebruikmaken van een collectieve aansluiting via de Stichting GezondZorg, dan is dat mogelijk nadat wij een kopie van de verzekeringspolis hebben ontvangen. Heb je dit reeds zelf geregeld geef dat dan even via een apart bericht aan. De kosten hiervan zijn niet in de jaarbijdrage meegenomen..

Het verzoek tot registratie is pas compleet nadat dit digitale registratieformulier ingezonden is en wij apart per post of per e-mail een kopie van de behaalde diploma’s, twee pasfoto’s en een kopie van een paspoort of identiteitsbewijs toegezonden hebben gekregen.


Inzenden per post: Secretariaat Stichting GezondZorg, Postbus 1, 6190 AA Beek,
Inzenden per e-mail: secretariaat@gezondzorg.nl